ความแตกต่างที่สำคัญ: HMO มีแผนเข้มงวดที่รวมถึงการเลือกแพทย์ปฐมภูมิที่จะดูแลความต้องการทางการแพทย์ของผู้ประกันตน PPO มีแผนที่ยืดหยุ่นมากขึ้นที่ช่วยให้ผู้ป่วยไปพบแพทย์ที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายของพวกเขาสำหรับจำนวนเงินที่ลด
องค์กรดูแลสุขภาพ (HMO) เป็นแผนประกันสุขภาพที่เสนอโดย บริษัท ประกันภัยในสหรัฐอเมริกา แผน HMO มีโครงสร้างที่เข้มงวดซึ่งผู้ป่วยภายใต้แผนจะต้องเลือกแพทย์ปฐมภูมิ (PCP) ที่จะรับผิดชอบในการทำแผนที่และจัดทำแผนภูมิการดูแลทางการแพทย์ทั้งหมดของผู้ป่วย ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการพบผู้เชี่ยวชาญพวกเขาจะต้องมีการอ้างอิงจาก PCP ของพวกเขา HMO ได้รับการพิจารณาว่าเข้มงวดมากขึ้นเมื่อพูดถึงการรักษาทางการแพทย์เนื่องจากผู้ป่วยสามารถเลือกได้จากรายชื่อผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายขององค์กรและได้ทำสัญญากับพวกเขา
HMO ค่อนข้างถูกและต้องการการชำระเงินรายเดือนร่วมกันและไม่มีแบบฟอร์มการหักลดหย่อนประจำปีหรือแบบฟอร์มการเรียกร้อง อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยต้องการอ้างถึงแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง บริษัท ประกันภัยจะไม่ได้รับผลประโยชน์ใด ๆ ผู้ป่วยจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดของแพทย์หรือบริการที่จัดให้ แพทย์ที่ทำสัญญากับ HMO จะได้รับค่าจ้างเป็นรายปีซึ่งจะได้รับเงินไม่ว่าพวกเขาจะปฏิบัติต่อผู้ป่วยหรือไม่ก็ตาม ด้วยเหตุนี้แพทย์ที่ทำสัญญากับแผน HMO จึงถูกวิพากษ์วิจารณ์ว่าไม่ได้ให้การดูแลทางการแพทย์ที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย
PPO ค่อนข้างแพงไปหน่อย แต่ให้ความยืดหยุ่นมากกว่าในการเลือกแพทย์ หากบุคคลนั้นเลือกที่จะไปพบแพทย์ที่ไม่ได้ทำสัญญาภายใต้เครือข่ายขององค์กรบุคคลนั้นจะต้องชำระเงินเต็มจำนวน แต่จะสามารถกรอกแบบฟอร์มการเรียกร้องและขอเปอร์เซ็นต์การชำระเงินคืนจาก บริษัท ประกันภัย . แพทย์ที่ทำสัญญาภายใต้แผน PPO จะได้รับเงินแบบจ่ายต่อครั้งซึ่งหมายความว่าหลายครั้งที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์แพทย์สามารถเรียกร้องเงินจากองค์กรได้ แผนนี้ได้รับการวิพากษ์วิจารณ์จากแพทย์หลายคนที่ขอให้ผู้ป่วยเข้ารับการทดสอบที่ไม่จำเป็นเพื่อเรียกร้องเงินจาก บริษัท ต่างๆ
มีความแตกต่างเล็กน้อยระหว่างแผน HMO และ PPO ในขณะที่ HMO จำกัด ผู้ป่วยเฉพาะแพทย์ที่พวกเขามีในเครือข่ายของพวกเขา PPO ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถใช้ประโยชน์แพทย์ที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายของพวกเขา HMO กำหนดให้ผู้ป่วยจ่ายค่าใช้จ่ายใด ๆ ที่ไม่ครอบคลุมภายใต้แผนของพวกเขาเช่นการไปพบแพทย์ที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายของพวกเขาผู้เชี่ยวชาญยา ฯลฯ PPOs เสนอร้อยละของเงินในการชำระเงินคืน ภายใต้แผน HMOs นั้นราคาถูกกว่าในขณะที่ PPO นั้นมีราคาค่อนข้างแพง
กรมธรรม์ | PPO | |
หมายถึง | องค์กรการดูแลสุขภาพ | องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ |
คำนิยาม | HMO สร้างและรักษาเครือข่ายผู้ป่วยและแพทย์ HMO จัดการดูแลอย่างมีการจัดการบนพื้นฐานการจ่ายล่วงหน้า | PPO สร้างเครือข่ายผู้ป่วยและแพทย์ PPO ช่วยให้ผู้ป่วยไปพบแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญใด ๆ ภายใต้เครือข่ายฟรีในขณะที่การเยี่ยมชมแพทย์จากเครือข่ายจะได้รับเงินบางส่วนโดย บริษัท |
มันทำงานอย่างไร | ภายใต้แผน HMO ผู้ป่วยจะต้องเลือกแพทย์ส่วนตัวที่จะดูแลความต้องการทางการแพทย์ทั้งหมดของผู้ป่วย เขา / เธอจะส่งต่อผู้ป่วยสำหรับผู้ป่วยผู้เชี่ยวชาญหรือต้องทำการทดสอบพิเศษ | ภายใต้เครือข่าย PPO ผู้ป่วยสามารถไปพบแพทย์หรือแพทย์ใด ๆ ที่อยู่ภายใต้แผนไม่เสียค่าใช้จ่าย ผู้ป่วยยังมีอิสระในการเยี่ยมชมแพทย์ที่ไม่ได้อยู่ภายใต้เครือข่ายและจะต้องแบกรับค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือจะได้รับการคุ้มครองตามแผน |
เครือข่าย | รักษาเครือข่ายที่เข้มงวดของแพทย์ผู้ป่วยผู้เชี่ยวชาญและศูนย์ทดสอบ | เครือข่ายสำหรับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและศูนย์ทดสอบถูกสร้างขึ้น แต่ผู้ป่วยมีอิสระที่จะเยี่ยมชมอื่น ๆ ที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่าย |
แพทย์ปฐมภูมิ (PCP) | HMO ต้องการแพทย์ปฐมภูมิที่จะดูแลทุกความต้องการการดูแลทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วย | PPO ไม่ต้องการแพทย์ปฐมภูมิ ผู้ป่วยมีอิสระในการเลือกแพทย์ใด ๆ ในหรือนอกเครือข่าย |
ผู้เชี่ยวชาญ | ผู้ป่วยจะต้องมีการอ้างอิงจาก PCP ของพวกเขาเพื่อเยี่ยมชมผู้เชี่ยวชาญที่อยู่ในเครือข่าย | ผู้ป่วยไม่ต้องการการอ้างอิงและสามารถไปพบแพทย์ / ผู้เชี่ยวชาญที่พวกเขาต้องการ |
การเรียกร้องประกัน | ผู้ให้บริการและไม่ใช่ผู้ป่วยจะต้องยื่นคำร้องกับ บริษัท ประกันภัยเพื่อขอรับเงินคืน | หากผู้ป่วยเข้าชมผู้ให้บริการจากเครือข่ายแล้วไม่มี อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยไปพบแพทย์นอกเครือข่ายพวกเขาจะต้องจ่ายเงินเต็มจำนวนแล้วยื่นข้อเรียกร้องกับ บริษัท เพื่อรับการชำระเงินคืนบางส่วน |
การชำระเงิน (ในเครือข่ายบริการ) | ผู้ป่วยจะต้องจ่ายเงินร่วมและขั้นตอนบางอย่างหรือใบสั่งยาที่ไม่ครอบคลุมภายใต้แผน | ผู้ป่วยจะต้องรับผิดชอบในการจ่ายร่วมหรือหักลดหย่อนประจำปีสำหรับบริการ |
การชำระเงิน (บริการนอกเครือข่าย) | ผู้ป่วยจะต้องรับผิดชอบอย่างเต็มที่สำหรับแพทย์จ่ายที่ไม่ได้อยู่ภายใต้เครือข่าย | ผู้ป่วยจะรับผิดชอบเพียงบางส่วนในการจ่ายค่าแพทย์หรือบริการที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่าย |
ใบสั่งยา | ในกรณีส่วนใหญ่ยาตามใบสั่งแพทย์จะครอบคลุมในแผน HMO อย่างไรก็ตามแผนบางอย่างอาจไม่รวมใบสั่งยาหรือใบสั่งยาบางประเภท | ในกรณีส่วนใหญ่ใบสั่งยาจะอยู่ภายใต้แผน PPO ความครอบคลุมจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับแผนที่ผู้ป่วยเลือก |
ชดใช้ | การชำระเงินคืนไม่สามารถใช้ได้สำหรับผู้ป่วยภายใต้แผน | การชำระเงินคืนมีให้บริการสำหรับผู้ป่วยที่เห็นบริการเครือข่าย |
ปัญหาทางการแพทย์ที่ครอบคลุม | การดูแลทางการแพทย์ขั้นพื้นฐานและการดูแลป้องกันส่วนใหญ่เช่นการเยี่ยมสำนักงานการฉีดวัคซีนการตรวจสุขภาพเด็กและร่างกาย | การดูแลทางการแพทย์ขั้นพื้นฐานและการดูแลป้องกันส่วนใหญ่เช่นการเยี่ยมสำนักงานการฉีดวัคซีนการตรวจสุขภาพเด็กทารกร่างกายและบริการผู้เชี่ยวชาญ |
การรักษาฉุกเฉิน | HMO นั้นไม่เหมาะสำหรับเรื่องนี้เพราะพวกเขามีขั้นตอนที่กำหนดไว้สำหรับการรักษาฉุกเฉินนอกพื้นที่ครอบคลุม | การรักษาฉุกเฉินยังได้รับความคุ้มครอง |
มีความยืดหยุ่น | เข้มงวดและเข้มงวดยิ่งขึ้นกับแผนและแพทย์ | ยืดหยุ่นมากขึ้นด้วยแผนและการรักษาพยาบาล |
ราคา | ถูกกว่า | แพงกว่าเล็กน้อย |
แผนการจ่ายค่าแพทย์ / แพทย์ | แพทย์ / ผู้ประกอบโรคศิลปะได้รับเงินเป็นรายปีไม่ว่าผู้ป่วยจะได้รับบริการหรือไม่ | แพทย์ / ผู้ประกอบโรคศิลปะจ่ายตามการจ่ายต่อครั้ง ดังนั้นผู้ป่วยต้องไปพบแพทย์ |
ลูกค้า | องค์กรขนาดใหญ่และขนาดเล็ก | ลูกค้ารายย่อยรายใหญ่ |
ข้อเสีย | แพทย์ภายใต้แผนนี้อาจไม่ระมัดระวังกับผู้ป่วยเนื่องจากได้รับค่าตอบแทนด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง | แพทย์ภายใต้แผนนี้อาจกำหนดให้ผู้ป่วยต้องทำการตรวจหลายครั้งเพื่อทำการทดสอบเพื่อรับเงินเพิ่มเติมจาก บริษัท ประกันภัย |