ความแตกต่างที่สำคัญ: EPO และ PPO เป็นหลักสองประเภทที่แตกต่างกันของการประกันสุขภาพ EPO ย่อมาจากองค์กรผู้ให้บริการพิเศษในขณะที่ PPO เป็นองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ การดูแลครอบคลุม PPOs ให้ทั้งในและนอกเครือข่ายผู้ให้บริการของแผน EPO จะครอบคลุมเฉพาะการดูแลที่จัดหาให้โดยเครือข่ายผู้ให้บริการ
การประกันสุขภาพเป็นประกันประเภทหนึ่งที่ป้องกันความเสี่ยงที่จะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล ในการประกันสุขภาพผู้เอาประกันภัยจ่ายเบี้ยประกันภัยทุก ๆ ปีโดย บริษัท ประกันภัยจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ผู้เอาประกันภัยหากเกิดขึ้นภายใต้ระยะเวลาคุ้มครอง
อย่างไรก็ตามการประกันสุขภาพเหล่านี้เช่นเดียวกับการประกันอื่น ๆ ทั้งหมดเป็นไปตามข้อกำหนดและเงื่อนไข ตัวอย่างเช่นการประกันภัยอาจครอบคลุมเฉพาะความเจ็บป่วยบางประเภทการดูแลสุขภาพบางประเภทที่ให้หรือโรงพยาบาลบางแห่ง นอกจากนี้ บริษัท ประกันภัยอาจจ่ายค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดหรืออาจจ่ายเพียงบางส่วนของจำนวนเงินที่ค้างชำระ
การประกันสุขภาพของประชาชนมีอยู่สี่ประเภทหลัก ๆ ได้แก่ HMOs, PPOs, EPOs และ POS HMOs เป็นองค์กรด้านการดูแลสุขภาพ PPO เป็นองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ EPO ย่อมาจากองค์กรผู้ให้บริการพิเศษในขณะที่ POS เป็นแผนบริการ ณ จุดขาย
ขึ้นอยู่กับ บริษัท นั้น ๆ อาจมีความแตกต่างอย่างมากระหว่างแต่ละแผนหรือแทบไม่มีเลย เหตุผลหลักสำหรับเรื่องนี้คือความจริงที่ว่าไม่มีคำจำกัดความทั่วทั้งอุตสาหกรรมประเภทแผนและมาตรฐานของรัฐที่แตกต่างกันไป ดังนั้นแผนเดียวกันอาจแตกต่างกันโดยสิ้นเชิงขึ้นอยู่กับสถานที่ที่ผู้เอาประกันภัยมีชีวิตอยู่หรือแผนสองแผนที่ขายภายใต้ชื่อที่ต่างกันอาจเหมือนกันทั้งหมด นี่คือเหตุผลที่แนะนำให้เปรียบเทียบแผนก่อนซื้อเสมอ
การดูแลขององค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO) ครอบคลุมทั้งภายในและภายนอกเครือข่ายผู้ให้บริการของแผน เครือข่ายผู้ให้บริการเป็นองค์กรของโรงพยาบาลแพทย์และผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ ที่ได้ตกลงกับ บริษัท ประกันภัยหรือผู้ดูแลระบบบุคคลที่สามเพื่อให้การดูแลสุขภาพในอัตราที่ลดลงให้กับผู้ประกันตนหรือลูกค้าของผู้ดูแลระบบ ภายใต้แผนนี้ผู้เอาประกันภัยสามารถไปพบแพทย์โดยไม่คำนึงว่าพวกเขาเป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายผู้ให้บริการหรือไม่ อย่างไรก็ตามผู้ประกันตนส่วนใหญ่คิดค่าใช้จ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์สูงกว่าค่าใช้จ่ายสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย
ในขณะที่องค์กรผู้ให้บริการพิเศษ (EPO) จะครอบคลุมเฉพาะการดูแลที่จัดทำโดยแพทย์และโรงพยาบาลภายในเครือข่ายผู้ให้บริการ โดยทั่วไปไม่ครอบคลุมการดูแลของแพทย์และโรงพยาบาลที่อยู่นอกเครือข่ายผู้ให้บริการของแผน นี่อาจเป็นปัญหาในกรณีฉุกเฉินเมื่อผู้เอาประกันภัยไม่สามารถไปโรงพยาบาลที่ครอบคลุมตามแผนของพวกเขา
อย่างไรก็ตามเนื่องจากไม่มีกฎระเบียบอุตสาหกรรมกำหนดนิยามเหล่านี้จึงมีกรณีที่ความแตกต่างเหล่านี้ไม่เป็นความจริง มีแผนบางอย่างที่ระบุว่าเป็น PPO แต่ไม่ได้ให้บริการนอกเครือข่ายเลย ในทางตรงกันข้าม EPO บางตัวอาจเสนอตัวเลือกนอกเครือข่ายโดยปกติจะจ่ายร่วมที่สูงกว่าซึ่งอาจทำให้พวกเขาคล้ายกับ PPO
เปรียบเทียบระหว่าง EPO และ PPO:
EPO | PPO | |
หมายถึง | องค์กรผู้ให้บริการพิเศษ | องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ |
ประเภทของ | ประกันสุขภาพ | ประกันสุขภาพ |
บริการที่ครอบคลุม | แผน EPO ส่วนใหญ่ครอบคลุมการรักษาขั้นพื้นฐานการดูแลป้องกันเหตุฉุกเฉินและการรักษาระยะยาวและการรักษาเฉพาะทางเช่นการผ่าตัดและการบำบัดทางกายภาพ | แผน PPO ส่วนใหญ่ครอบคลุมการรักษาพยาบาลขั้นพื้นฐานการดูแลป้องกันเหตุฉุกเฉินและการรักษาระยะยาวและการรักษาเฉพาะทางเช่นการผ่าตัดและการบำบัดทางกายภาพ |
เบี้ยประกัน | อาจต่ำกว่า PPO | อาจสูงกว่า EPO |
แพทย์ปฐมภูมิ | ไม่จำเป็นต้องมีแพทย์ปฐมภูมิ | ไม่จำเป็นต้องมีแพทย์ปฐมภูมิ |
ออกจากเครือข่ายครอบคลุม | โดยทั่วไปไม่ครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายผู้ให้บริการของแผนยกเว้นในสถานการณ์ฉุกเฉินหรือการดูแลอย่างเร่งด่วน | การดูแลครอบคลุมให้ทั้งภายในและภายนอกเครือข่ายผู้ให้บริการของแผน |
การอ้างอิง | อาจไม่จำเป็นต้องมีการอ้างอิงเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญ | อาจไม่จำเป็นต้องมีการอ้างอิงเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญ |
Pre-อนุมัติ | ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับบริการด้านสุขภาพบางประเภทเช่นการผ่าตัดหรือการไปโรงพยาบาล | ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับบริการด้านสุขภาพบางประเภทเช่นการผ่าตัดหรือการไปโรงพยาบาล |
ค่าใช้จ่ายร่วมกัน | แบ่งปันต้นทุนต่ำ | แบ่งปันค่าใช้จ่ายสูงโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย |
ข้อเรียกร้อง | ไม่ต้องยื่นเอกสารเพื่อรับสิทธิ | ต้องยื่นเอกสารการอ้างสิทธิ์ แต่สำหรับการอ้างสิทธิ์นอกเครือข่ายเท่านั้น |
